Pearlov index
Spoľahlivosť antikoncepčných metód sa udáva Pearlovým indexom, čo je počet tehotenstiev na 100 žien počas ročnej expozície. Hodnota Pearlova indexu u väčšiny antikoncepčných metód klesá s dĺžkou užívania metódy (nie lineárne, pokles je najvyšší v prvom roku). Je potrebné rozlišovať Pearlov index pri teoreticky bezchybnom užívaní, Pearlov index u motivovaných žien s dobrou compliance a Pearlov index v bežnej populácii. Rozdiel medzi „zlyhaním metódy“ a „zlyhaním užívateľky“ môže byť aj desaťnásobný, ako je tomu u periodickej abstinencie. Hodnotu Pearlova indexu pochopiteľne ovplyvňuje prirodzená plodnosť ženy (klesá napr. s vekom), plodnosť partnera a počet pohlavných stykov, prípadne aj skutočné vylúčenie iných antikoncepčných prostriedkov (napr. prerušovanej súlože, sexuálnej abstinencie v najplodnejšie dni uprostred cyklu atď.), používaných „pre istotu“ súčasne.
Vedľajšie účinky antikoncepcie
Komplikácie antikoncepcie
Problémy s odhadom počtu komplikácií u užívateliek antikoncepčných metód sú značné a lekárska veda tu eviduje už viacero zlyhaní (svojich, nie antikoncepcie). Snáď najväčšou aférou v tomto zmysle bol až doteraz údajný vzťah medzi vnútromaternicovým telieskom a panvovou zápalovou chorobou.
Štúdie, ktoré skúmajú a uvádzajú výskyt konkrétnych komplikácií súvisiacich s antikoncepciou, narážajú na rad metodologických problémov.
a) Skoro bez výnimky sú retrospektívne, čo úplne vylučuje kontrolu intervenujúcich premenných. Skutočne seriózna vedecká medicína v skutočnosti výsledky retrospektívnych štúdií neprijíma – v oblasti antikoncepcie však iné takmer nemáme. Najlepšie retrospektívne štúdie sa snažia sledovať aspoň tie intervenujúce premenné (t.j. tie vlastnosti, ktorými sa skupina užívateliek a neužívateliek medzi sebou líšia okrem toho, že užívajú alebo neužívajú antikoncepciu), o ktorých sa medzitým dokázalo, že majú význam a že užívateľky sa v nich líšia (napr. počet sexuálnych partnerov, vek ženy, fajčenie a pod.). Zostáva však nekonečné množstvo ďalších faktorov, ktoré by mohli mať vzťah a ktoré sa ustrážiť v retrospektívnom projekte nedá (napr.: lety lietadlom, povolania, pitný režim, opaľovanie, alkohol, diéta, hmotnosť, jogging, psychický stres, vek prvého tehotenstva). Modelovým príkladom takéhoto opomenutia nenápadnej intervenujúcej premennej je doložený vzťah medzi užívaním kombinovanej hormonálnej antikoncepcie a vyšším výskytom melanoblastómu, ktorý súvisí s tým, že ženy užívajúce antikoncepciu sa viac opaľujú než ženy bez antikoncepcie.
b) K charakteristike retrospektívnych štúdií patria problémy s diagnózou komplikácie, ktorej kritériá už z princípu retrospektívnej štúdie nie sú a nemôžu byť vopred jasne definované. Hneď ako sa objavia prvé správy o nejakom zdravotnom probléme v súvislosti s antikoncepciou, táto choroba je razom diagnostikovaná častejšie, alebo dokonca takmer výhradne u žien s touto metódou antikoncepcie. Ako príklad môže poslúžiť údajný vzťah vnútromaternicového telieska a aktinomykózy.
c) Vývoj antikoncepčných metód je pomerne prevratný, vnútromaternicové telieska sa zmenšujú, pridal sa medený drôtik, neskôr progestin, zloženie kombinovaných tabletiek sa mení dramaticky. Retrospektívne štúdie, najmä ak sledujú riziko nejakých komplikácií u bývalých užívateliek, sledujú vplyv prípravku, ktorý už nie je na trhu. Sem patrí napr. vzťah hepatocelulárneho karcinómu a piluliek, vždy stále pripomínané, aj keď sa týkal len prípravkov s vysokými dávkami menstranolu, ktoré sa už skoro tridsať rokov nevyrábajú.
d) Populárna literatúra, ale aj autori odborných prehľadných publikácií, majú tendenciu komplikácie preceňovať. V dennej tlači, ktorá žije zo senzácie chtivých laických čitateľov, to nie je žiadne prekvapenie. Ale aj autori odborných publikácií majú sklon opisovať komplikácie antikoncepcie jeden od druhého, bez toho aby spomenuli metodologickú problematiku pôvodnej práce, ktorá na komplikáciu upozornila, dokonca aj keď pôvodný autor si bol vedomý jej limitov. Ako príklad môže poslúžiť vzťah migrény a kombinovanej hormonálnej antikoncepcie, špekulácie opisované z článku do článku, hoci jediná seriózna prospektívna štúdia žiadny vzťah nenašla.
e) Bežným skratom sú generalizácie, ktoré zabúdajú zahrnúť aj priaznivé účinky antikoncepcie. Kombinovaná pilulka zvyšuje riziko karcinómu prsníka a melanoblastomu (čo navyše nie je zrejmá pravda) ergo kombinovaná pilulka zvyšuje výskyt nádorov – že kombinovaná pilulka veľmi výrazne výskyt zhubných nádorov naopak znižuje (karcinóm endometria, vaječníkov a čreva), to sa už opomína.
„Všeobecné riziko“ užívateliek antikoncepcie
Zdravotné riziká antikoncepčných metód nie sú nulové, ako nie sú nulové zdravotné riziká akejkoľvek ľudskej činnosti. Ľudský život je však komplexnejší a nie je obmedzený na antikoncepciu, ktorej rizika treba hodnotiť v celom kontexte bio-psycho-sociálnej jednotky Homo sapiens.
Riziko súlože
Pohlavný styk sám má početné zdravotné riziká, medzi ktoré patria aj život ohrozujúce stavy (infekcia HIV, karcinóm krčka maternice), závažné choroby liečiteľné (syfilis) aj neliečiteľné (herpes genitalis), trvalé ohrozenia fertility (Chlamydia trachomatis), akútne stavy vyžadujúce okamžité lekárske ošetrenie (ruptúra cysty, ruptúra pošvy, fraktúra penisu), psychické traumy s celoživotnými vplyvmi atď. Nie je jediná práca, ktorá by sa pokúsila tieto riziká – pohlavnému aktu vlastné – porovnať s rizikami jednotlivých antikoncepčných metód, vrátane modifikácie týchto rizík antikoncepciou, ktorá nemusí byť na prvý pohľad nápadná (napr. výrazný ochranný vplyv kombinovanej antikoncepcie na riziko pohlavne prenosných panvových zápalových chorôb ).
Riziko tehotenstva
Najzávažnejším rizikom súlože je však gravidita. Tehotenstvo je zo svojej podstaty sprevádzané početnými zdravie komplikujúcimi stavmi, ktoré vyžadujú intenzívnu liečbu – ak sú ženy ponechané samé na seba, počíta sa materská úmrtnosť na percenta (!). Ale aj pri špičkovej lekárskej starostlivosti umiera v SR ročne cca 10 žien v súvislosti s materstvom. K tomu pristupuje pôrodnícka operatíva a jej komplikácie (20% pôrodov končí cisárskym rezom – spočítajtme anesteziologické komplikácie, hysterektómia pre operačné komplikácie, pooperačné infekcie, rozpad operačnej rany, pooperačné anémie, následné sterility atď.), poranenia rodidiel, ktoré môžu byť devastujúce, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, tromboembolické príhody atď., až k „banalitám“ (myslím z hľadiska ohrozenia života), ako je tehotenské vracanie alebo popôrodné depresie, ktorých výskyt v súvislosti s tehotenstvom sa počíta na desiatky percent.
Možno namietnuť, že tehotenstvo je normálnou súčasťou života, avšak lekár stojí nezriedka pred chorou ženou, kde riziko gravidity, najmä neplánovanej, je neprimerane vysoké pre jej zdravotný stav. Práve tu sú rôzne moderné antikoncepčné metódy často „kontraindikované“, ale práve tieto ženy nutne potrebujú spoľahlivú antikoncepciu a zdravotné riziko ochrany pred otehotnením je vždy nutné zvažovať v pomere k zdravotnému riziku neplánovanej gravidity. Je žiaľ skutočnosťou, že špecialisti rôznych odborov si tento vzťah zďaleka nie vždy uvedomujú.
K tomu všetkému musíme ešte pripočítať problematiku interrupcií, ktorá síce nemá významný vplyv na zdravie ženy (riziko somatických i psychických komplikácií po interrupcii, nechcené gravidity v prvých dvoch mesiacoch tehotenstva sa blížia nule), predstavuje však závažnú otázku sociálnu a morálnu. Bolo dostatočne preukázané pomocou „prírodných experimentov“, organizovaných nerozumnými politikmi (obzvlášť inštruktívny je Ceaucescov experiment v socialistickom Rumunsku), že jediná cesta, ako znížiť počet umelých prerušení tehotenstva, je masové zavedenie moderných a spoľahlivých antikoncepčných metód. Samotná reštrikcia vedie len k presunu interrupcií zo zdravotníckych zariadení k anjelíčkárkam, s drastickým dopadom na životy a zdravie ženskej populácie.
Riziko bežných životných aktivít
Je tiež užitočné uvedomiť si riziko antikoncepcie a riziko iných ľudských činností. Na tento aspekt upozornil editoriál o fertilite and sterilite v roku 1987. Čísla tam uvádzané sa týkajú americkej populácie a vtedajších piluliek, ktorých riziko bolo vyššie ako dnes (prípravky s vysokou dávkou estrogénu a progestíny s reziduálnou androgénnou aktivitou zvyšujú riziko infarktu myokardu u starších fajčiarok) – avšak ako zaujímavosť niektoré z nich uvádzam (číslo znamená výskyt úmrtí na 100 tisíc za rok): úder bleskom – 0,05, cyklistika – 0,9, plávanie – 2,1, pády – 4,9, vražda – 10,2, samovražda – 12,0, dopravná nehoda – 19,6 (!); užívateľky piluliek: nefajčiarky do 25 rokov – 0,6, nefajčiarky 25-35 rokov – 1,6, fajčiarky do 25 rokov – 3,0, fajčiarky do 25-35 rokov – 10,2. Teda: Kto sa obáva negatívnych zdravotných účinkov antikoncepcie, mal by predovšetkým prestať jazdiť autom, riziko je pri najmenšom dvojnásobné.
Priaznivé vedľajšie účinky antikoncepcie
Stojí pred nami nutnosť posudzovať prípadné zdravotné riziká antikoncepcie s ich zdravotnými prínosmi. Dnes najdiskutovanejšou komplikáciou antikoncepcie vôbec je vzťah kombinovanej antikoncepčnej tabletky a vyššieho rizika hlbokej žilovej trombózy a embólie. Z čísel, ktoré sú podrobnejšie rozpísané v príslušnej špeciálnej kapitole, môžeme vypočítať, že ak budú všetky slovenské ženy vo fertilnom veku používať kombinovanú antikoncepciu po celú dobu svojho fertilného života, t.j. od 15 do 45 rokov, zomrie ich na tromboembolickú príhodu v spojitosti s antikoncepciou asi 90. Avšak súčasne hormonálna antikoncepcia zachráni život 30 tisícom (!) z nich, len následkom poklesu výskytu karcinómu endometria a ovária (ostatné priaznivé zdravotné účinky, vrátane napr. kolorektálneho karcinómu vynechávame).