Vnútromaternicová antikoncepcia (IUD – Intrauterine Device, IUS – Intrauterine System)
Myšlienka, že keď sa „niečo“ zavedie do maternice, malo by to zabrániť tehotenstvu, je veľmi stará. Vraj ju využívali už starí Gréci, ktorí do maternice zavádzali kovové pliešky. Arabi za týmto účelom zasúvali ťavám do maternice štrk.
Prehistória moderných snáh o niečo podobné pri vnútromaternicovej antikoncepcii začína na konci 19. storočia, kedy boli v Nemecku vyvinuté telieska, ktoré sa zavádzali na čapík maternice a cervikálnym kanálikom zasahovali až do maternice. Ďalším krokom bolo vnútromaternicové zavádzanie chirurgického šijacieho materiálu. Skutočné vnútromaternicové teliesko v dnešnom zmysle slova zaviedol v roku 1920 Gräfenberg. Vytvoril ho z „nemeckého striebra“, čo je zliatina medi, niklu a zinku. Autor príliš predbehol dobu a lekárska verejnosť myšlienku odmietla pre riziko zápalových komplikácií – vyskytli sa aj smrteľné prípady. (Autor predbehol dobu nielen vnútromaternicové antikoncepciou, ale aj objavom G-bodu, ktorý bol ženami a sexuológmi ocenený až v 80. rokoch.) Avšak v roku 1934 Japonci zaviedli Otov krúžok, čo bolo vlastne vylepšené Gräfenbergovo teliesko a počas II. svetovej vojny a po nej sa vnútromaternicové telieska bežne používali nielen v Japonsku, ale i v Izraeli.
V bývalej ČSSR má vnútromaternicová antikoncepcia veľkú tradíciu. Značka DANA (Dobrá A Neškodná Antikoncepcia) zľudovela tak, že sa stala bežným všeobecným označením pre všetky vnútromaternicové telieska vôbec.
Princíp metódy
Dnešné vnútromaternicové telieska sú vyrobené z plastickej hmoty, napríklad pôvodné americké telieska tvoril polyuretán, DANA bola vyrobená z kopolyméru etylénu s vinylacetátom. Väčšina súčasných teliesok má vlákno, ktoré vyčnieva do pošvy a uľahčuje extrakciu. Tvar teliesok je rôzny, všeobecne platí, že čím väčšia plocha telieska, tým väčšiu spoľahlivosť, ale tým horšia znášanlivosť. Inertné telieska sa vyrábajú v rôznych veľkostiach, o výbere rozhoduje gynekológ po zmeraní dutiny maternice.
Mechanizmus účinku
Základný mechanizmus účinku každého telieska je vyvolanie sterilného zápalu sliznice dutiny maternice. Dochádza k infiltrácii bielymi krvinkami. Rozpadové produkty bielych krviniek sú toxické pre väčšinu buniek vrátane spermií. Meď zosilňuje „zápalovú reakciu“ endometria a okrem toho má ďalšie účinky: inhibuje transport spermií v krčku maternice i v dutine maternice, spôsobuje dekapacitaciu spermií, ktoré strácajú schopnosť oplodnenia.
Vnútromaternicové telieska s meďou (event. iným kovom)
Nápad omotať teliesko medeným drôtikom pochádza od Zipera a vznikol koncom 60. rokov. Aj IUD s meďou môžu mať rôzny tvar, na Západe aj u nás sú obľúbené telieska v tvare T, u Aziatok sa môžeme stretnúť s guľatým telieskom. Ako historickú kuriozitu môžeme spomenúť neúspešnú snahu o vývoj pôvodných českých teliesok IUD DANA Cuprum, kde bola meď priamo v plastickej hmote – jej uvoľňovanie do dutiny maternice však bolo nedostatočné.
Okrem teliesok s meďou existujú aj telieska so striebrom a zlatom. Obľúbené sú u imigrantiek z krajín bývalého Sovietskeho zväzu. Oproti telieskam s meďou nemajú žiadnu výhodu, sú však pochopiteľne primerane drahšie.
Vnútromaternicové telieska s progesterónom alebo gestagénom
Telieska s progesterónom alebo s levonorgestrelom sú v tvare T. U nás dostupné teliesko s norgestrelom (LNG-IUS) je Mirena. Teliesko obsahujúce progestín predstavuje vlastne kombináciu dvoch antikoncepčných metód a má dvojaký mechanizmus účinku. Jednak si zachováva všetky účinky IUD, ale môžeme ho pokladať aj za osobitnú formu gestagénnej antikoncepcie. Ako pri každej gestagénnej antikoncepčnej metóde má aj LNG-IUS predovšetkým vplyv na priestorové usporiadanie makromolekúl mukopolysacharidov cervikálneho hlienu – výsledkom je nepriepustnosť pre spermie. Hormonálne teliesko tiež ovplyvňuje funkciu vaječníkov. Predovulačný vrchol hladiny estradiolu síce nie je znížený, ale vzostup LH je menší a aj produkcia progesterónu v druhej polovici cyklu je nižšia, čo ukazuje na luteálnu insuficienciu. Maternicový prietok je znížený a predovšetkým dochádza k atrofii endometria. Narušená môže byť aj funkcia vajcovodov.
Zavedenie telieska
Pred zavedením vnútromaternicového telieska sa má vykonať preventívna onkologická prehliadka krčka maternice, ak nebola vykonaná v nedávnej dobe.
Je obvyklé zavádzať teliesko koncom menštruačného krvácania. Dôvodom je jednak to, že pri menštruácii je hrdlo maternice priechodnejšie, jednak to, že sa tým vylúči riziko zahniezdenej tehotnosti. Nie je však zásadný dôvod, prečo by sa teliesko nemohlo zaviesť kedykoľvek inokedy a napr. americké pramene odporúčajú zavádzať teliesko v čase ovulácie (keď je hrdlo najviac pootvorené). Teliesko je možné zaviesť aj bezprostredne po potrate alebo po interrupcii a v zásade aj po pôrode; v poslednom prípadne je však lepšie odložiť inzerciu o 4-6 týždňov, pretože v tejto dobe klesá riziko perforácie a vypudenia.
Vlastné zavedenie telieska sa zvyčajne vykonáva bez anestézie. Len výnimočne, pri úzkom hrdle, možno zvážiť paracervikálny blok alebo, úplne výnimočne, celkovú anestézu. Američania aplikujú pred zavedením 20% lidokaín do hrdla alebo podávajú hodinu pred zavedením nesteroidné antiflogistikum. U nás sa tieto postupy nedomestikovali.
Pri vlastnom zavedení sa po dezinfekcii uchopí čapík jednozubými kliešťami. Maternica sa zvyčajne sonduje a pri tom sa zmeria jej dĺžka. Po tej sa zavedie špeciálny zavádzač obsahujúce teliesko a to sa inzeruje čo najbližšie k vrcholu maternice. Vlákno vyčnievajúce do pošvy sa odstrihne a skráti.
Po zavedení je vhodné (nie však povinné) skontrolovať ultrazvukom umiestnenie telieska v maternici – priečne ramienko nesmie byť viac ako 2 cm od fundu.
Najvýznamnejšou neskorou komplikáciou inzercie je zápal maternice, prípadne zápal vyšších partií genitálií. Preventívne opatrenia sú dvojaké. Mikrobiologické vyšetrenie pred inzerciou musí obsahovať – ak má mať vôbec zmysel – vyšetrenie na kvapavku, chlamýdiovú infekciu a nešpecifickú vaginózu. Robí sa len u rizikových skupín žien. Rutinné vykonávanie MOP (mikrobiálneho obrazu pošvy) je skôr číry alibizmus a nemá praktický význam. Druhým možným preventívnym postupom je prevencia jednorazovou profylaktickou aplikáciou antibiotika, zvyčajne tetracyklínového alebo makrolidového radu. Nie je zhoda, či sú tieto opatrenia potrebné u všetkých žien (zrejme nie). Rozhodne sú však indikované u žien s rizikom endokarditídy, napríklad pri prolapse mitrálnej chlopne.
Ďalšie kontroly
Vhodná je kontrola uloženia telieska v maternici „po nejakej dobe“. Vo svetovej literatúre nepanuje jednota v tom, kedy sa má toto vyšetrenie vykonať. Tuzemské odporúčanie uvádza pri telieskach s meďou kontrolu po ďalšej menštruácii, u LNG-IUS kontrolu cca za 3 mesiace. Ultrazvukové vyšetrenie sa nepokladá za potrebné.
Doba, po ktorú môže byť teliesko ponechané in situ, je rôzna u rôznych typov. Inertné telieska môžu byť v zásade ponechaná takmer neobmedzene dlho, extrakciu teliesok s meďou odporúča americká literatúra po 10 rokoch, hoci podľa nových prác účinok pretrváva ešte dlhšie. Telieska s levonorgestrelom sa extrahujú po 5 rokoch (na základe odporúčania výrobcu, aj tu je určitá „bezpečnostná rezerva“). České odporúčanie považuje za vhodné extrahovať teliesko po 5 rokoch z obáv zo zvýšeného rizika aktinomykózy pri dlhodobej inzercii. Po extrakcii IUD je možné v jednom sedení zaviesť teliesko nové. Nástup plodnosti po extrakcii telieska je okamžitý.
Spoľahlivosť metódy
U teliesok s meďou sa Pearlov index v prvom roku užívania udáva na asi na 0,7, potom klesá, takže priemerný Pearlov index je asi 0,2-0,3.
Telieska s levonorgestrelom sú spoľahlivejšie, Pearlov index je výrazne nižší ako 0,1.
Priaznivé vedľajšie zdravotné účinky
1. IUD s meďou
Teliesko s meďou nemá ďalšie prídavné priaznivé zdravotné účinky, ak tak ojedinelú, nepotvrdenú a ťažko vysvetliteľnú správu o zníženom výskyte karcinómu endometria.
Terapeuticky sa teliesko s meďou niekedy používa po vnútromaternicových operáciách pre infertilitu alebo pri infertilite (resekcia krčka septa, lýza vnútromaternicových adhézii pri Ashermanovom syndróme, enukleácii submukóznych myómov…), alebo aj po iných operáciách, pri ktorých operatér prenikol do dutiny maternice (metroplastiky pri uterus duplex , enukleácii veľkých intramurálnych myómov a podobne).
2. LNG-IUS
Gestagénny účinok LNG-IUS má viacero zdravotných efektov, ktoré môžu byť aj terapeuticky využité. Teliesko indukuje vznik slabej menštruácie až jej úplne vynechanie a možno ho veľmi účinne využiť v terapii nadmernej a častej menštruácie a dysfunkčného krvácania. Aj keď vedecké štúdie zatiaľ neexistujú, podľa logiky veci možno predpokladať ochranu pred rakovinou tela maternice – nakoniec terapeutický efekt na hyperpláziu endometria (vrátane atypickej hyperplázie endometria, čo je „pravá“ prekanceróza) bol preukázaný dostatočne. LNG-IUS možno tiež efektívne využiť v terapii bolestivej menštruácie. Vplyv progestínu na hlien čapíka maternice je v pozadí zníženého výskytu panvovej zápalovej choroby.
Teliesko s levonorgestrelom spôsobuje zrejme aj zmenšenie veľkosti myómov maternice. Okrem antikoncepcie možno tento typ telieska s výhodou použiť ako gestagénnu zložku hormonálnej substitúcie perimenopauzy a postmenopauzy.
Zdravotné riziká a kontraindikácie
Riziká spojené so zavedením telieska
a) kolaps
- b) poranenie maternice
- c) zápal maternice
Riziká súvisiace s telieskom in situ
- a) poruchy menštruačného cyklu
Teliesko s meďou zvyšuje menštruačné krvné straty, udáva sa, že asi o jednu tretinu. Ak je to príliš obťažujúce, možno predmenštruačne podávať inhibítory syntézy prostaglandínov. Rovnako sa môže zhoršiť dysmenorea, terapeuticky aj tu pomôžu rovnaké prípravky. LNG-IUS hormonálne teliesko naopak vedie k zoslabnutiu až úplnému zastaveniu krvácania. Bezprostredne po zavedení však zvyčajne nastáva slabé krvácanie z prieniku, ktoré viac menej trvalo obťažuje ženu po dobu v priemere 3 mesiacov, potom však mizne. Na túto úvodnú nepríjemnosť telieska s levonorgestrelom je ženu nutné pripraviť vopred.
b) zápaly pošvy
Občas sa objavujú správy o vyššom výskyte nešpecifickej vaginózy – iné správy to však popierajú. Rovnako obava zo zvýšeného výskytu rezistentných kmeňov Candida je málo podložená. - c) panvová zápalová choroba (PID)
Problém sa týka len teliesok s meďou. Výskyt PID pri zavedenom hormonálnom teliesku je naopak znížený (následkom účinku levonorgestrelu na cervikálny hlien, ktorý je nepriepustný nielen pre spermie, ale i baktérie). Ak dôjde k rozvoju panvovej zápalovej choroby pri zavedenom IUD, potom je liečba obvyklá a teliesko sa extrahuje (odporúča sa odložiť extrakciu po dosiahnutí terapeutickej hladiny antibiotík). Ak ide však len o začínajúci alebo „suspektný“ zápal bez laboratórnej odozvy, možno skúsiť antibiotickú liečbu pri ponechaní IUD – v prípade, že však nedôjde k rýchlemu ústupu príznakov, je odstránenie telieska nutné.
d) aktinomykóza
Absolútne riziko je extrémne nízke. Je možné, že anaeróbne podmienky v nešpecifickom panvovom abscese sú priaznivé pre reprodukciu aktinomycét a takto sekundárne vzniká panvová aktinomykóza ako choroba. Presnejšia je však formulácia, že patogenéze tohto ochorenia nerozumieme.
e) mimomaternicové tehotenstvo (GEU)
Vzťah medzi nehormonálnym vnútromaternicovým telieskom a mimomaternicovom tehotenstvom je jedným z mýtov o IUD. IUD naopak veľmi významne znižuje riziko GEU. Avšak relatívne zastúpenie mimomaternicového zahniezdenia medzi všetkými graviditami pri IUD je vyššie než u žien bez antikoncepcie, uvádza sa (pre telieska s meďou), že asi 5-8% gravidít je mimomaternicových. Preto, ak dôjde u ženy so zavedeným telieskom k otehotneniu, je potrebná zvýšená opatrnosť a včasného vykonania ultrazvukového vyšetrenia vaginálnou sondou.
- f) cervikálna dysplázia
Vnútromaternicové telieska nijako nezvyšujú výskyt cervikálnej dysplázie (dokonca naopak, u žien so zavedeným telieskom je výskyt dysplázií nižší, čo súvisí s nižším počtom sexuálnych partnerov). V cytologickom hodnotenia v klasifikácii podľa Bethesda sú však častejšie popisované benígne reštitučné zmeny, čo súvisí s dráždením krčka maternice vláknom. - g) vaječníkové cysty
Táto komplikácia sa týka iba LNG-IUS. Ako u každej inej gestagénnej antikoncepcie, aj tu je zvýšený výskyt folikulárnych cýst. Tieto cysty obyčajne nespôsobujú žiadne ťažkosti a nie sú dôvodom k žiadnej intervencii – miznú samovoľne. Ako u každej inej gestagénnej antikoncepcie aj tu platí, že najväčšie nebezpečenstvo týchto cýst spočíva v stretnutí s nevzdelaným lekárom, ktorý indikuje operáciu.
i) systémové prejavy gestagénov
Sú zriedkavé a zvyčajne po prvých troch mesiacoch samovoľne miznú. V literatúre sú zmienky o bolestiach hlavy, bolestivosti prsníkov, nutkaniu na zvracanie, akné, zmenách nálady.
j) sexuálne problémy
Výnimočne sa literatúra zmieňuje o bolestivom pohlavnom styku pri veľmi dlho zavedenom teliesku. Tu a tam sa stane, že sa partner sťažuje na nepríjemné pocity (rezania alebo pichanie) pri súloži, spôsobené vláknom telieska. Je to problém muža, nie telieska. Pomôže odstrihnutie vlákna – ženu je však potrebné poučiť, že vybratie IUD bude ťažšie.
k) vypudenie, posunutie telieska
Úplné vypudenie je zriedkavé, vyskytuje sa častejšie v prvých mesiacoch po zavedení a môže sa prejaviť silnejším krvácaním a kŕčovitými bolesťami. Uvádza sa, že asi polovica žien si úplné vypudenie nevšimne. Častejšia je parciálna expulzia, kedy je teliesko vypudené do hrdla maternice.
Najčastejším a najbanálnejším prípadom dislokácie je „zmiznutie“ vlákna. To môže byť jednoducho stočené v endocervikálnom kanáliku. Potrebné je ultrazvukové vyšetrenie, ktoré väčšinou preukáže IUD v maternici – žiadne ďalšie opatrenia potom nie sú nutné.
l) riziká súvisiace s vybratím telieska
Za normálnych okolností je extrakcia bezproblémová, teliesko sa extrahuje za vyčnievajúce vlákno. Ak nie je vlákno viditeľné, je vhodné overiť najprv ultrazvukom, že teliesko je v maternici prítomné. K extrakcii teliesok s uzavretým tvarom (napr. DANA) bol skonštruovaný špeciálny háčik, extrakcia teliesok s otvoreným tvarom (T) môže byť ťažšia a záleží na skúsenosti gynekológa a trpezlivosti ženy. Najkomplikovanejšia môže byť situácia, kedy vlákno nie je viditeľné a žena nevie, aké teliesko má (môže sa stať u cudziniek z exotických krajín). V krajnom prípade možno extrakcii vykonať v narkóze, čo umožňuje väčšiu dilatáciu hrdla. Pri týchto ťažkých extrakciách môže dôjsť k poraneniu steny maternice, celkom výnimočne aj okolitých orgánov. Stáva sa to však úplne ojedinele. Nástup plodnosti po extrakcii telieska je okamžitý.
- m) vnútromaternicové tehotnosť pri IUD in situ
Predovšetkým je potrebné uviesť, že vnútromaternicová gravidita s IUD in situ sa považuje za zdravotnú indikáciu k interrupcii. Teliesko in situ nijako nepoškodzuje plod, nijako nezvyšuje výskyt vrodených chýb a pod. (je to pochopiteľné, teliesko je uložené vo vnútri dutiny maternice, zatiaľ čo plodové vajce sa vyvíja vnútri steny maternice). Pri gravidite s IUD je mierne vyššie riziko potratu a predčasného pôrodu (asi 2-4x). Odporúčaný postup je nasledujúci: Ak je viditeľné vlákno IUD, teliesko extrahovať. Ak nie je viditeľné vlákno IUD, potom vykonať ultrazvukové vyšetrenie na vylúčenie expulzie, a ak je teliesko prítomné, väčšinový súčasný postoj odporúča ponechať ho in situ.
Kontraindikácie
Za absolútne kontraindikácie vnútromaternicovej antikoncepcie sú uznávané nasledujúce stavy:
a) všetky telieska (IUD, LNG-IUS)
– nevysvetliteľné krvácanie z maternice, najmä u staršej ženy. Dôvodom je obava z prehliadnutého karcinómu
– uzavreté hrdlo a malá maternica
– vrodené chyby maternice
b) iba IUD s obsahom medi
– Wilsonova choroba
– alergia na meď
Výhody, nevýhody, ideálna užívateľka
Hlavnou výhodou vnútromaternicovej antikoncepcie je jednoduchosť používania, vysoká spoľahlivosť s nezávislosťou na subjektívnej chybe ženy a neprítomnosť „estrogénových“ kontraindikácií. LNG-IUS predstavuje novšiu generáciu a je jasne superiorná v porovnaní s telieskami s meďou – v ich prospech však hovorí zhruba dvadsaťnásobne nižšia cena. (Ak nie sú tzv. prirodzené metódy, je IUD s meďou najlacnejšou metódou antikoncepcie vôbec).
Hlavnou nevýhodou IUD s meďou je to, že chýbajú priaznivé vedľajšie účinky hormonálnych metód antikoncepcie, predovšetkým nechráni pred panvovými zápalmi. LNG-IUS túto nevýhodu odstraňuje. Spoločnou nevýhodou obidvoch typov je to, že sú menej vhodné pre neplodné ženy a pre ženy, ktoré rodili len cisárskym rezom.
Ideálna užívateľka telieska je monogamná žena, ktorá už porodila a ktorá v najbližších rokoch neplánuje ďalšiu graviditu. Druhou skupinou, ktorá je veľmi vhodnou pre vnútromaternicovú antikoncepciu, sú ženy, ktoré majú kontraindikácie užívania estrogénov, ženy, ktoré nie sú schopné pravidelne užívať tabletky, prípadne ženy, ktoré z osobných dôvodov odmietajú hormonálnu antikoncepciu všeobecne.